各種届出書

短期給付係

  書類 様式 記入例
組合員資格取得届書 PDF  
個人番号申告票(組合員) PDF PDF
組合員資格変更届出書 PDF PDF
組合員資格証明書 PDF PDF
被扶養者申告書 PDF PDF
個人番号申告票(被扶養者) PDF PDF
扶養申立書 PDF PDF
同意書 PDF  
組合員氏名変更届 PDF PDF
組合員・被扶養者住所変更届 PDF PDF
組合員証等再交付申請書・滅失届 PDF PDF
組合員証等記載事項修正届 PDF PDF
国民年金第3号被保険者関係届 PDF PDF
限度額適用認定申請書 PDF PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
標準負担額減額認定申請書 PDF  
医療費助成制度該当届 PDF PDF
医療費助成制度不該当届 PDF PDF
基準収入額適用申請書 PDF  
介護保険適用除外該当(不該当)届 PDF  
給付金口座振替申出書 PDF  
任意継続組合員資格取得申出書 PDF PDF
任意継続組合員資格喪失・掛金還付請求申出書 PDF PDF
療養費・家族療養費請求書 PDF PDF
領収(診療)明細書(医科) PDF  
領収(診療)明細書(歯科) PDF  
診療内容明細書 PDF  
診療内容明細書の翻訳(A) PDF  
領収明細書 PDF  
領収明細書の翻訳(B) PDF  
診療内容明細書一覧表 PDF  
調査に関わる同意書 PDF  
移送費・家族移送費請求書 PDF PDF
出産費・出産費附加金請求書 PDF PDF
(事前申請用)出産費・出産費附加金請求書 PDF PDF
家族出産費・家族出産費附加金請求書 PDF PDF
(事前申請用)家族出産費・家族出産費附加金請求書 PDF PDF
家族出産費の請求に関する申立書 PDF PDF
埋葬料・埋葬料附加金請求書 PDF PDF
家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書 PDF PDF
休業手当金請求書 PDF PDF
出産手当金請求書 PDF PDF
傷病手当金・傷病手当金附加金請求書
請求の対象となる期間が平成27年10月1日以降
 PDF PDF
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF PDF
災害見舞金・災害見舞品費請求書 PDF PDF
支払未済給付請求書 PDF  
損害賠償申告書 PDF PDF
事故発生状況報告書 PDF PDF
念書 PDF PDF
加害者における任意保険会社名届 PDF  
状況報告書 PDF PDF
診療報酬明細書等の開示請求書(本人用) PDF  
  お知らせ(本人用)
遺族用は別様式になりますので、当組合へお申し出ください。
印刷は、表・裏面と2ページ出力されますので、必ず両面印刷のうえご利用ください。
PDF  
り災物件明細書 PDF PDF
り災率判定票(家財) PDF PDF
り災率判定票(住居) PDF PDF
産前産後休業掛金免除(変更)申出書 PDF PDF
記入例1
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記入例2
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記入例3
育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申出書(1歳まで用) PDF PDF
育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申出書(1歳6か月まで用・2歳まで用) PDF PDF
育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申請書(両親ともに育児休業する場合の特例用) PDF PDF
育児休業手当金請求期間等変更請求書
育児休業中の掛金免除変更申出書
 (1歳まで用・1歳6か月まで用・2歳まで用)
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育児部分休業等実績証明書
育児部分休業等掛金免除申出書
請求の対象となる期間が平成27年9月30日以前
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介護休業手当金請求書 PDF PDF
介護休業手当金変更請求書 PDF PDF
過誤納金還付請求書 PDF
(掛金用)
 
PDF
(負担金用)
 
組合員数、被扶養者数、給料及び掛金に関する月例報告書(長期短期) PDF  
組合員数、被扶養者数、給料及び掛金に関する月例報告書(介護) PDF  
組合員数、被扶養者数、掛金の標準となった期末手当等の額及び掛金に関する月例報告書(長期短期) PDF  
組合員数、被扶養者数、掛金の標準となった期末手当等の額及び掛金に関する月例報告書(介護) PDF  
報告書明細表〈長期短期 月例用〉 PDF  
報告書明細表〈介護 月例用〉 PDF  
報告書明細表〈長期短期 期末手当用〉 PDF  
報告書明細表〈介護 期末手当用〉 PDF  
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 PDF PDF
標準報酬産前産後休業等終了時改定申出書 PDF PDF

長期給付係

  書類 様式 記入例
年金額試算依頼書 PDF  
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 PDF PDF

平成27年10月の被用者年金一元化に伴い、年金の決定・支払、年金にかかる各種広報は全国市町村職員共済組合連合会が行うことになりました。

各種申請書等のダウンロード等は全国市町村職員共済組合連合会ホームページ内の「各種申請書ダウンロード」をご利用ください。

外部リンク

事業係

  書類 様式 記入例
資金計画・返済計画 PDF  
住宅建築誓約書 PDF  
償還猶予申出書 PDF  
借入証明願 PDF  
高額医療貸付申込書 PDF  
出産貸付申込書 PDF  
借用証書 PDF  
健診結果確認票 PDF  
特定健康診査医療機関等一覧 ダウンロード
ページ
 
特定健康診査受診券再発行申請書
PDF
 
インフルエンザ予防接種費用助成請求書 PDF PDF

保健指導係

  書類 様式 記入例
特定保健指導利用券再発行申請書 PDF  
レセプトデータを活用した保健事業に関する申出書 PDF  

事務係

  書類 様式 記入例
個人番号提供書 PDF  
団体派遣異動通報書 PDF  
EXCEL  

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