名古屋市職員共済組合

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各種届出書 様式ダウンロードと記入例

短期給付係

 

長期給付係

 

事業係

 

事務係

短期給付係

01

組合員資格取得届書

届出書PDF

 

 個人番号申告票(組合員)

届出書PDF記入例PDF

02

組合員資格変更届出書

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03

組合員資格証明書

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04

被扶養者申告書

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 個人番号申告票(被扶養者)

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05

扶養申立書

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06

同意書

届出書PDF

07

組合員氏名変更届

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08

組合員・被扶養者住所変更届

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09

組合員証等再交付申請書・滅失届

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10

組合員証等記載事項修正届

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11

国民年金第3号被保険者関係届

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12

限度額適用認定申請書

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13

特定疾病療養受療証交付申請書

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14

標準負担額減額認定申請書

届出書PDF

15

医療費助成制度該当届

届出書PDF記入例PDF

16

医療費助成制度不該当届

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17

基準収入額適用申請書

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18

介護保険適用除外該当(不該当)届

届出書PDF

19

給付金口座振替申出書

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20

任意継続組合員資格取得申出書

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21

任意継続組合員資格喪失・掛金還付請求申出書

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22

療養費・家族療養費請求書

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23

領収(診療)明細書(医科)

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24

領収(診療)明細書(歯科)

届出書PDF

25

診療内容明細書

届出書PDF

26

診療内容明細書の翻訳(A)

届出書PDF

27

領収明細書

届出書PDF

28

領収明細書の翻訳(B)

届出書PDF

29

診療内容明細書一覧表

届出書PDF

30

調査に関わる同意書

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31

移送費・家族移送費請求書

届出書PDF記入例PDF

32

出産費・出産費附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

33

(事前申請用)出産費・出産費附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

34

家族出産費・家族出産費附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

35

(事前申請用)家族出産費・家族出産費附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

36

家族出産費の請求に関する申立書

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37

埋葬料・埋葬料附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

38

家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書

届出書PDF記入例PDF

39

休業手当金請求書

届出書PDF記入例PDF

40

出産手当金請求書

届出書PDF記入例PDF

41

傷病手当金・傷病手当金附加金請求書

 

 

※請求の対象となる期間が平成27年10月1日以降

届出書PDF記入例PDF

42

弔慰金・家族弔慰金請求書

届出書PDF記入例PDF

43

災害見舞金・災害見舞品費請求書

届出書PDF記入例PDF

44

支払未済給付請求書

届出書PDF

45

損害賠償申告書

届出書PDF記入例PDF

46

事故発生状況報告書

届出書PDF記入例PDF

47

念書

届出書PDF記入例PDF

48

加害者における任意保険会社名届

届出書PDF

49

状況報告書

届出書PDF記入例PDF

50

診療報酬明細書等の開示請求書(本人用)

届出書PDF

 

お知らせ(本人用)

用紙のPDF

※遺族用は別様式になりますので、当組合へお申し出ください。
※印刷は、表・裏面と2ページ出力されますので、必ず両面印刷のうえご利用ください。

51

り災物件明細書

届出書PDF記入例PDF

52

り災率判定票(家財)

届出書PDF記入例PDF

53

り災率判定票(住居)

届出書PDF記入例PDF

54

産前産後休業掛金免除(変更)申出書

届出書PDF

記入例1PDF

記入例2PDF

記入例3PDF

55

育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申出書(1歳まで用)

届出書PDF記入例PDF

56

育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申出書(1歳6か月まで用・2歳まで用)

届出書PDF記入例PDF

57

育児休業手当金請求書 育児休業中の掛金免除申請書(両親ともに育児休業する場合の特例用)

届出書PDF記入例PDF

58

児休業手当金請求期間等変更請求書
育児休業中の掛金免除変更申出書
 (1歳まで用・1歳6か月まで用・2歳まで用)

届出書PDF記入例PDF

59

育児部分休業等実績証明書
育児部分休業等掛金免除申出書

 

※請求の対象となる期間が平成27年9月30日以前

届出書PDF

60

介護休業手当金請求書

届出書PDF記入例PDF

61

介護休業手当金変更請求書

届出書PDF記入例PDF

62

過誤納金還付請求書

届出書PDF(掛金用)
届出書PDF(負担金用)

63

組合員数、被扶養者数、給料及び掛金に関する月例報告書(長期短期)

届出書PDF

64

組合員数、被扶養者数、給料及び掛金に関する月例報告書(介護)

届出書PDF

65

組合員数、被扶養者数、掛金の標準となった期末手当等の額及び掛金に関する月例報告書(長期短期)

届出書PDF

66

組合員数、被扶養者数、掛金の標準となった期末手当等の額及び掛金に関する月例報告書(介護)

届出書PDF

67

報告書明細表〈長期短期 月例用〉

届出書PDF

68

報告書明細表〈介護 月例用〉

届出書PDF

69

報告書明細表〈長期短期 期末手当用〉

届出書PDF

70

報告書明細表〈介護 期末手当用〉

届出書PDF

長期給付係

01

年金額試算依頼書

届出書PDF

 平成27年10月の被用者年金一元化に伴い、年金の決定・支払、年金にかかる各種広報は全国市町村職員共済組合連合会が行うことになりました。
 各種申請書等のダウンロード等は全国市町村職員共済組合連合会ホームページ※内の「各種申請書ダウンロード※」をご利用ください。

※ 外部リンク

事業係

01

資金計画返済計画

届出書PDF

02

住宅建築誓約書

届出書PDF

03

償還猶予申出書

届出書PDF

04

借入証明願

届出書PDF

05

個人償還表再交付願

届出書PDF

06

高額医療貸付申込書

届出書PDF

07

出産貸付申込書

届出書PDF

08

借用証書

届出書PDF

09

健診結果確認票

届出書PDF

10

特定健康診査医療機関等一覧

ダウンロードページ

11

特定健康診査受診券再発行申請書

届出書PDF

12

インフルエンザ予防接種費用助成
請求書

届出書PDF

入力用PDF

Excelシート

記入例

事務係

01

個人番号提供書

届出書PDF

02

団体派遣異動通報書

届出書PDFExcelシート

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